[별지 제1호서식] <개정 2023.12.11.>

※ 체크사항 없으면 둘다 신청함으로 간주

⓵ 둘다 희망함		⓶ 지류 상품권 가맹점		⓷ 모바일상품권 가맹점

성남사랑상품권 가맹점 등록 신청서

신청인	① 상 호			② 업종 및 취급품목
	③ 사 업 자 등록번호
	④ 대 표 자			⑤ 생년월일 (남, 여)
	⑥ 전화번호 (사업장)			⑦ 연 락 처 (휴대폰)
	⑧ 사 업 장 소 재 지
	⑨ 입금계좌		계좌번호 :
			은 행 명 : 예금주 : (대표자와 동일인)
｢성남사랑상품권 활성화기금 설치 및 운용 조례｣ 제24조제1항에 따라 성남시에서 발행하는 성남사랑상품권 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 확 인 자 : 직급 성명 (인) 성 남 시 장 귀하
구비서류		1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장 사본 1부.

성남사랑상품권 가맹점등록을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

▶ 개인정보 수집·이용 목적
「성남사랑상품권 활성화기금 설치 및 운용조례」제24조 제1항에 따라 성남시에서 발행하는「성남사랑상품권」가맹점 등록을 위함
▶ 개인정보 수집·이용 항목
개인식별정보(성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소지, 연락처) 금융거래정보(성남사랑상품권 정산·환전 은행명 및 계좌번호) 기타 상품권 취급 및 거래를 위하여 필요한 정보
▶ 보유·이용 기간
가맹기간 종료 후 최장 5년
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 가맹점 등록이 불가합니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데동의하십니까?	동의	미동의
20 년 월 일 신 청 인 : (인) 성남시장 귀하